DOMANDA DI ISCRIZIONE Settore 8°, Urbanistica ed Attività Produttive

REGISTRATION FORM 52 Via M. Alfani, 84098 Pontecagnano Faiano (Salerno) Italy

tel. +39 89 386336, fax +39 89 849935

CENTRO EUROPEO PER LE CREATIVITA’ EMERGENTI - COMUNE DI PONTECAGNANO FAIANO

EUROPEAN CENTER FOR EMERGING CREATIVITY - CITY OF PONTECAGNANO FAIANO

CONCORSO INTERNAZIONALE DI PROGETTAZIONE PER LA RIQUALIFICAZIONE DEL COMPLESSO “EX TABACCHIFICIO CENTOLA”

INTERNATIONAL DESIGN COMPETITION FOR THE REMODELLING OF THE “FORMER CENTOLA TOBACCO FACTORY”

> CAPO GRUPPO / TEAM LEADER

Nome / Name ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cognome /  Surname ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification ………………………………….

Indirizzo - Città - Nazione / Address - City – Country ……………………………………………………………………………………………………

Telefono - Fax - E-mail / Telephone - Fax - E-mail ………………………………………………………………………………………………………

Modalità di partecipazione / Participation Status …… Individuale/Alone …… Capo Gruppo/Team Leader

> COMPONENTI DEL GRUPPO IN FORMA SINGOLA O SOCIETARIA

> GROUP MEMBERS BOTH SINGLE INDIVIDUALS OR FIRMS

Nome / Name …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cognome /  Surname ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nome società / Firm name …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Professionista rappresentante la società / Individual representing the firm ………………………………………………………………

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

Nome / Name …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cognome /  Surname ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nome società / Firm name …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Professionista rappresentante la società / Individual representing the firm ………………………………………………………………

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

Nome / Name …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cognome /  Surname ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nome società / Firm name …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Professionista rappresentante la società / Individual representing the firm ………………………………………………………………

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

> COMPONENTE DEL GRUPPO ISCRITTO ALL’ALBO PROFESSIONALE DA MENO DI 5 ANNI

> GROUP MEMBER ENROLLED IN PROFESSIONAL REGISTER FOR NO MORE THAN 5 YEARS

Nome / Name …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cognome /  Surname …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

> CONSULENTI E COLLABORATORI / CONSULTANTS AND COLLABORATORS

Nome / Name …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cognome /  Surname …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

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Cognome /  Surname …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Luogo e data di nascita / Place and date of birth ……………………………………………………………………………………………………….

Numero e data iscrizione albo professionale / Number and date of professional certification …………………………………

INDIRIZZO PER RICEVERE IL CD-ROM CON LA DOCUMENTAZIONE DEL CONCORSO (Si prega inviare copia pagamento 75,00 Euro)

ADDRESS TO RECEIVE THE CD-ROM WITH COMPETITION DOCUMENTATION (Please send registration payment copy of 75,00 Euro)

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